Medlemsansökan

 

Namn:              

Person nr:          (ÅÅMMDD-XXXX)

Adress hem:    

Adress arbete:

E-postadress:  

 
Är medlem av Läkarförbundet:  ja  nej
 
Jag godtar att förbundet tar upp årsavgiften (200:-):

Jag vill själv betala med plusgiro (konto 710113-2):  


 Specialistkompetens eller ST: